Di ER untuk Sakit Kepala: Bolehkah Ia Menjadi Strok?

TUESDAY 24 September 2013 - Kadang-kadang sakit kepala hanya sakit kepala, tetapi kadangkala tanda itu bahawa anda mempunyai jenis stroke yang dipanggil pendarahan subarachnoid (SAH). Apa yang berlaku apabila doktor bilik kecemasan tidak mengiktiraf kemungkinan ini?

Sejumlah besar kes-kes strok yang tidak didiagnosis berlaku setiap tahun, terutamanya untuk stroke daripada pendarahan, di mana 20 peratus kes mungkin tidak didiagnosis. Penyakit subarachnoid (SAH) adalah jenis strok dengan kadar diagnosis yang paling rendah.

Diagnosis awal strok adalah penting untuk hasil yang menggalakkan kerana terdapat rawatan berkesan yang dapat mengurangkan kerosakan otak dan mencegah kecacatan atau kematian. Banyak kes-kes strok yang salah didiagnosis berlaku di bilik kecemasan (ER) - tempat yang paling biasa di mana pesakit-pesakit strok akut pada mulanya dijaga.

Sakit kepala dan Strok yang tidak didiagnosis

Diagnosis SAH amat bermasalah apabila pesakit mengalami sakit kepala akut tetapi peperiksaan neurologi biasa. Jenis penyampaian ini menyumbang kira-kira separuh daripada kes-kes SAH.

Taraf penjagaan semasa untuk penilaian pendarahan subarachnoid memerlukan pemeriksaan CT kranial bagi pesakit yang mengalami masalah sakit kepala yang teruk. Bagi pesakit yang mempunyai diagnosis yang tidak dapat diselesaikan melalui imbasan CT, satu punca lumbar diagnostik (LP, atau "tulang belakang tunjang") dilakukan. Prosedur dua langkah ini (dirujuk sebagai "CT-LP") dapat mengesan hampir semua kes SAH jika dilakukan dengan betul.

Cabarannya ialah prosedur ini tidak selalu dilakukan dan kadangkala ia dilakukan dengan tidak tepat. Yang penting, ketuk tulang belakang juga boleh menyakitkan dan boleh menyebabkan sakit kepala yang lebih teruk daripada sakit kepala pesakit yang masuk.

Hasilnya? Sekitar 6 peratus daripada semua kes SAH tidak terlepas di ER.

Peraturan Baru untuk Mengesan Strok dari Sakit Kepala

Kita memerlukan penyelesaian untuk ERs sibuk untuk mengurangkan bilangan diagnosis strok yang tidak dijawab ini. Jeffrey Perry, MD, dan rakan-rakan dari Institut Penyelidikan Hospital Ottawa di Kanada merancang dan melaksanakan kajian yang diterbitkan hari ini dalam jurnal JAMA. Matlamat mereka adalah untuk memperhalusi tiga kaedah keputusan klinikal untuk mendiagnosis SAH pada pesakit yang hadir dengan sakit kepala yang memuncak dalam masa satu jam dan yang berjaga-jaga dan berorientasikan sepenuhnya ketika mereka tiba di ER.

Kajian baru itu adalah calon, 10- kajian kohort pusat sebanyak 2,131 orang dengan sakit kepala akut yang datang ke ER berasaskan universiti. Pesakit bukan sahaja perlu berjaga-jaga dan berorientasikan sepenuhnya apabila mereka tiba di ER, mereka tidak boleh mengalami kecederaan kepala dalam tujuh hari sebelumnya, dan permulaan sakit kepala mungkin tidak lebih daripada 14 hari. Pesakit tidak layak jika mereka mempunyai sejarah berulang, sakit kepala yang sama atau dipindahkan ke hospital dengan SAH yang disahkan, antara pengecualian lain. Doktor bilik kecemasan telah melengkapkan borang untuk 19 pembolehubah klinikal selepas memeriksa pesakit.

Dalam kajian baru ini, SAH ditakrifkan oleh tiga kriteria:

• CT scan menunjukkan pendarahan di rantau subarachnoid
• Xanthochromia (perubahan warna kekuningan) dalam cecair serebrospinal
• Atau sel darah merah dalam tiub akhir cecair serebrospinal

Kira-kira 83 peratus pesakit yang mendaftar menjalani pemeriksaan CT, tetapi hanya 39 peratus mempunyai ketukan tulang belakang. Pesakit disusuli melalui telefon pada satu bulan dan enam bulan untuk menentukan ia mempunyai pendarahan subarachnoid selepas lawatan ER. Pesakit juga dimasukkan jika mereka mengulangi kemasukan untuk rekod SAH atau koroner menunjukkan SAH. Mana-mana pesakit yang positif untuk pendarahan subarachnoid berikutnya diklasifikasikan sebagai SAH dengan kes permulaan awal.

Model baru terbaik yang dicipta dalam kajian ini (dinamakan Kaedah Ottawa SAH) mengenal pasti 100 peratus daripada kes-kes 132 SAH. Yang penting, model ini tidak menghasilkan tuntutan palsu bahawa seorang pesakit "normal" apabila dia benar-benar mempunyai SAH, tidak ada kes yang tidak dijawab. Apa yang berbeza tentang Kaedah Ottawa SAH yang baru, ditunjukkan di bawah, adalah dimasukkannya sakit kepala "thunderclap" dan kriteria "leher terhad pada peperiksaan". Model ini juga termasuk kesemua empat pemboleh ubah klinikal untuk salah satu peraturan yang diuji: umur lebih daripada 40 tahun, sakit leher atau kekakuan, menyaksikan kehilangan kesedaran, dan sakit kepala semasa latihan.

Butir-butir mengenai Kedatangan Perdarahan Ottawa Subarachnoid (SAH)

• Bagi pesakit yang berisiko lebih tua dari 15 tahun dengan sakit kepala yang baru, parah, tidak teratur (tiada kecederaan fizikal) mencapai intensiti maksimum dalam masa satu jam
• Tidak defisit neurologi, aneurisma terdahulu, SAH, tumor otak, atau sejarah sakit kepala berulang (tiga atau lebih episod sepanjang tempoh 6 bulan atau lebih).

Menyiasat jika satu atau lebih daripada pembolehubah berisiko tinggi ini hadir:

1. Lebih tua daripada 40 tahun
2. Kesakitan leher atau kekakuan
3. Kehilangan kesedaran menyaksikan
4. Sakit kepala semasa latihan
5. "Thunderclap" sakit kepala (dengan serta-merta memuncak sakit)
6. Fleksi leher terhad pada pemeriksaan

Peraturan Baru dalam Diagnosis Stroke

Bukan sahaja dapat membantu doktor ER mengenali semua kes SAH dengan betul, peraturan SAH Ottawa yang halus dapat mengurangkan jumlah imbasan CT dan tulang belakang tulang belakang yang tidak diperlukan dan masih mendapati 100 peratus kes SAH . Tepal tulang belakang, jika tidak dilakukan dengan betul, dapat menyebabkan penemuan positif palsu - yaitu, darah dari prosedur itu sendiri dapat memperkenalkan kesilapan pada hasilnya, yang dapat menyebabkan prosedur yang lebih tidak perlu (misalnya, tindak lanjut angiografi kapal di dalam otak).

Malah, penulis menganggarkan bahawa menggunakan Peraturan Ottawa SAH masih akan mengakibatkan 86 peratus pesakit yang menjalani ujian diagnostik. Intinya adalah bahawa Peraturan Ottawa SAH mungkin tidak menggantikan penggunaan imbasan CT, tetapi peraturan itu mungkin menyediakan alternatif dalam tetapan di mana CT-LP tidak dapat digunakan dengan mudah. ​​

Adakah ini menjadi penyelesaian untuk ER yang sibuk, dan bolehkah ia dilaksanakan dalam amalan klinikal?

Ia tidak mungkin mengubah amalan klinikal pada masa ini. Ia adalah kawasan praktik klinikal yang sangat sukar kerana keseriusan subarachnoid pendarahan. Secara umum, peraturan mesti sangat tepat dari segi mengesan kes-kes yang benar (iaitu, ia mesti ujian sensitif, yang Kaedah Ottawa SAH), tetapi ujian yang menggantikan peraturan itu mestilah tidak berkesan, berisiko, atau rumit. Dalam kes pendarahan subarachnoid, CT tidak ada. Di samping itu, SAHD Ottawa yang disemak masih memerlukan pakar perubatan untuk mempunyai kemahiran diagnostik yang baik untuk menentukan bahawa pesakit yang hadir memenuhi semua kriteria inklusi asal. Dan doktor mesti berhati-hati untuk menggunakan Peraturan Ottawa SAH pada pesakit yang benar-benar sesuai dengan kriteria inklusi dan pengecualian kajian.

Apa Yang Dapat Anda Lakukan Jika Anda Mempunyai Sakit Besar Bermula

Apa yang penting bagi pesakit dan keluarganya Para pesakit yang mengingati kajian ini?

Pesakit dengan permulaan yang tiba-tiba (detik hingga minit) sakit kepala yang tinggi dalam intensiti (sering digambarkan sebagai "sakit kepala yang paling teruk dalam kehidupan pesakit") harus memerhatikan masa sakit kepala dan segera menelefon 911 Terdapat protokol dan rawatan yang berkesan daripada boleh membatasi kerosakan daripada SAH jika dilaksanakan lebih awal.

Seperti yang dinyatakan oleh Persatuan Stroke Amerika, strok adalah kedua-duanya boleh dirawat dan dipukul.

Donna K. Arnett, MSPH, PhD, adalah Profesor dan Pengerusi, Epidemiologi, University of Alabama di Birmingham dan Presiden Persis Hati Amerika Syarikat yang lalu.